הפרעות על קשת האוטיזם

ד"ר איילת בן-ששון, ScD, OT, החוג לריפוי בעיסוק, אוניברסיטת חיפה, 2011

מאפיינים:

הפרעות על קשת האוטיזם (ASD= Autism Spectrum Disorders) הינן סוג של הפרעה התפתחותית נרחבת (PDD) המתאפיינת על ידי ליקויים בשלושה תחומים: חברתי, תקשורתי, ובדפוסי התנהגות חזרתית וסטריאוטיפית. ההפרעה כוללת סוגים שונים של הפרעות בטווח חומרה רחב מבחינה שפתית, מנטאלית והתנהגותית ומשליכה על תפקודו של היחיד לאורך מעגל החיים. ASD נחלק לאוטיזם ולהפרעות PDD שאינן אוטיזם (כולל: תסמונת אספרגר, תסמונת רט, PDD-NOS Childhood Disintegrative Disorder, Pervasive Developmental Disorder NOS). בשונה מ- PDD-NOS לילדים עם אוטיזם חומרה גדולה יותר של סימנים המופיעים לפני גיל 3 שנים (APA, 2000).

     פסיכיאטר בשם קאנר (Kanner, 1943) מארה"ב היה הראשון לתאר את ההפרעה האוטיסטית על בסיס עבודתו עם 11 ילדים שהראו נטייה להתבודדות, עיכוב או העדר שפה, זיכרון יוצא דופן, וטווח צר של הפעילות הספונטנית שלהם. במקביל באוסטריה פסיכיאטר בשם Asperger תיאר את תסמונת אספרגר שלהגדרתו התאפיינה בהעדר אמפתיה, קושי ביצירת חברויות ושיחות, תחום עניין אינטנסיבי ויוצא דופן ותנועות מסורבלות. הערה: הפנייה לכתבה על הילד הראשון שאיבחן קאנר http://www.theatlantic.com/magazine/archive/2010/10/autism-8217-s-first-child/8227/

כעבור יותר מ-60 שנה (ASD -Autism Spectrum Disorders) מוגדר לפי אותם שלושה תחומי לקות ב-(DSM IV TR, 2000) כמתואר להלן:

התחום

הסימפטומים

דוגמאות לביטוי שלהם

התחום החברתי:

א. ליקוי בשימוש בהתנהגות בלתי-מילולית.

ב. ליקוי בקשרים חברתיים עם בני הגיל.

ג. העדר מניע ספונטני לחלוק הנאה, תחומי עניין או הישגים.

קושי בשמירה על קשר עין במהלך שיחה, העדר יכולת להשתמש במבט ומלל בו-זמנית, העדר יכולת לשתף את ההורה בהצלחה במשחק או חוויה.

התחום התקשורתי:

א. עיכוב או העדר שפה מדוברת.

ב. יכולת יזימה לקויה או קיום שיחה ברצף/באופן המשכי.

ג. שפה חזרתית וסטריאוטיפית.

ד. העדר משחק דמיוני מגוון וספונטאני או משחק חיקוי חברתי.

שימוש במילים בודדות ולא במשפטים, חזרה על אותן השאלות בשיחה עם אנשים, שימוש בציטוטים מסרטים או ספרים כדרך תקשורת קבועה, העדר משחק טיפול בבובות.

תחום דפוסי ההתנהגות החזרתית:

 

א. עיסוק יתר בתחומי עניין סטריאוטיפיים החריגים בעוצמתם או במיקודם ונמשכים לאורך זמן.

ב. טקסים ושגרות נוקשים ולא תפקודיים.

ג. תנועות חזרתיות וסטריאוטיפיות.

ד. עיסוק יתר בחלקי עצמים ולא בשלם.

סיבוב מכסים וצלחות באופן חזרתי וממושך, נפנוף ידיים לצידי הראש, סידור חפצים על אדן החלון פעם אחר פעם תוך כניסה לחרדה אם הסדר מופר, התעסקות בסיבוב גלגל מכונית הצעצוע ללא התייחסות למשחק במכונית.

     חשוב לזכור כי לא כל ילד יראה את כל הסימנים הללו והם לאו דווקא יבואו לידי ביטוי בכל זמן ומקום. לדוגמא בכדי לקבוע אבחנה של אוטיזם על הילד להראות לפחות 6 סימנים מהרשימה לעיל (2 מהתחום החברתי ואחד מכל אחד מהתחומים האחרים).

מאפיינים נלווים:

בנוסף למאפיינים המרכזיים החיוניים לקביעת אבחנה של ASD ייתכנו מאפיינים נוספים כגון: פיגור שכלי (50%-70%), אפילפסיה (17%), הפרעות אכילה ושינה, הפרעות בויסות חושי, הפרעות רגשיות (כגון: חרדה, OCD, דכאון), דיספרקסיה ואלרגיות (Filipek et al., 1999). חשוב לזהות ולהתייחס למאפיינים הנלווים מכיוון שהם יכולים להשפיע באופן ניכר על תגובת הילד להתערבות ועלולים להקשות על קביעת האבחנה.

     בכדי לתכנן התערבות טיפולית יעילה עבור ילדים אלו חשוב לזהות דפוסי חשיבה מסוימים.  דפוסים אלו קשורים בליקויים בתפקודים קוגניטיביים גבוהים, הנקראים תפקודים אקזקוטיביים (Ozonoff et al., 1991) וכוללים: חשיבה נוקשה וקונקרטית, קושי בתפיסת השלם, קושי בארגון ורצף וקושי בהכללה. למאפיינים אלו ישנה השלכה על יכולת הלמידה של הילד, לכן חשוב להתייחס אליהם בהתאמת תוכנית ההתערבות.

גורמים ל-(ASD - Autism Spectrum Disorders):

ישנם מיתוסים ושמועות בנוגע לגורמים ל-ASD. תפיסת הגורמים לאוטיזם עברה כברת דרך ארוכה מימיו של (Bettelheim, 1967) בהם נשמעה תיאורית 'האם הקרה', לימינו היום כשסבורים שהגורמים המרכזיים הינם ביולוגיים. חשוב להבין שלא קיים גורם אחד הקשור ל-ASD וכי התפיסה כיום היא שישנם פרופילים גנטיים שונים שיכולים להוביל לפרופיל התנהגותי זהה. Happe וחבריה (2006) מדברים על הצורך לנטוש את הניסיון למצוא גורם אחד למשולש הליקויים באוטיזם. הפרעות על קשת האוטיזם נובעות מהפרעה נוירולוגית מולדת ואינן נרכשות. ממצאים מלמדים על גורמים ביולוגיים וסביבתיים המעלים את הסיכון לאוטיזם אך אלו אינם קיימים אצל כל בעלי ההפרעה. שכיחות מוגברת להופעה נוספת של ASD במשפחה והשכיחות הגבוהה של- 60%-90% בתאומים זהים, מעידים כי קיימים מרכיבים תורשתיים הקשורים להפרעה. מספר גנים מקושרים ל-ASD ביניהם NEUREXIN ו-NEUROLIGIN האחראים להעברת מידע עצבי וליצירת סינפסות בין תאי עצב (Abrahams & Geschwind, 2008). פגיעה בהם תהיה רב מערכתית לאור תפקידם הנרחב.

     מבחינה אנטומית ישנם ממצאים המעידים על אבנורמליות מוחית באזורים שונים. Courchesen et al מצאו ב-2003 האצה בצמיחת הראש בין גיל שנה לשנתיים כאשר היקפי הראש בלידה ובבגרות לא היו שונים מהנורמה. ממצא זה שוחזר ומשערים כי הוא מעיד על כשל במאזן בין צמיחה ומוות של תאי עצב בגיל בו המח מתפתח ורגיש באופן מיוחד (Redcay & Courchesne, 2005). ישנם מחקרים נוספים המעידים על כשל של "תאי עצב מראה" תאים הפועלים באופן תקין כאשר אדם רואה פעולה מתרחשת ומייצגים במוחו את הפעולה מבחינה מוטורית. כלומר מתרגמים מידע חזותי לפעולה (Williams et al., 2006). ממצאים אלו יכולים להסביר ליקויים בחיקוי ובתכנון תנועה אצל ילדים עם ASD.

     גורמים סביבתיים שנחקרים אף הם בהקשר של ASD הינם חשיפה טרום לידתית לתרופות, מזהמים סביבתיים (Altevogt et al., 2008) וגיל מבוגר של האב (Richenberg et al., 2006). הגורמים הללו נחקרים כזרזים של ביטוי ASD אצל ילדים עם פרופיל גנטי מסוים.

שכיחות:

לפי המרכז העולמי לחקר מחלות -CDC, 2005) Center for Disease Control and Prevention) אוטיזם מופיע בשכיחות של 1 ל-167 והשכיחות אינה קשורה במעמד סוציו-אקונומי או מוצא. השכיחות גבוהה פי 5-4 בבנים מאשר בבנות. ישנה עליה של פי 40 בשכיחות של אוטיזם ב-15 השנים האחרונות. ממצאים מלמדים על כך שעליה זו מושפעת הן מעליה במודעות לסימנים של אוטיזם ולהרחבת קריטריוני האבחנה והן לעליה אמיתית במספר הילדים המראים את הסימנים הללו (Chakrabarti, & Fombonne, 2005).

 

 

 

איתור ואבחון:

איתור מוקדם

תהליך האיתור תלוי בחומרת ההפרעה של הילד. ככל שההפרעה חמורה יותר ניתן יהיה לזהות אותה מוקדם יותר, כלומר לפני גיל שלוש שנים. האיתור יכול לקרות מתחת לגיל שנה כאשר ההורה מעלה חששות לגבי התפתחות התינוק בפני איש מקצוע כגון: רופא הילדים, או כאשר יש לילד אח עם אוטיזם והוא נמצא במעקב לאור הרקע המשפחתי. ארגון הרופאים האמריקאי פיתח אלגוריתם שמנחה את איש המקצוע באיתור מוקדם של ילדים עם ASD לפי גורמי הסיכון שלו והפרופיל ההתפתחותי של הילד. גם לתינוקות ללא כל רקע משפחתי ההמלצה של ארגון זה היא לערוך בשנה השנייה לחיים תהליך איתור כללי באוכלוסיה לשלילת סימנים מוקדמים להפרעה על קשת האוטיזם (Johnson et al., 2007).  

כלי איתור

מספר כלי איתור פותחו ברחבי העולם אך רובם אינם בשימוש קליני עדיין. מטרת האיתור הינה לזהות סיכון לאוטיזם בכדי להביא לבירור וטיפול מוקדמים יותר, אך לאור השונות הטיפוסית בהתפתחות החברתית המוקדמת והעדר סמן ביולוגי מובחן ל- ASD קיים קושי בתהליך האיתור. כמו כן סימני האוטיזם שתוארו ב-DSM מתבטאים באופן שונה אצל תינוקות. לדוגמא העדר משפטים אינה סימן מדאיג בגיל 18 חודשים, אך העדר שימוש במחוות תקשורתיות כגון: נפנוף לשלום, והצבעה הם כן נורה אדומה. חשד להפרעה על רצף האוטיזם אינו נקבע על פי סמן אחד.

קיימים שני סוגים של כלי איתור:

(1) כלי איתור ראשוניים לאיתור ילדים עם סיכון ל-ASD מתוך אוכלוסייה בסיכון נמוך (כגון: כל הילדים בני השנתיים המגיעים לרופא הילדים).

(2) כלי איתור שניוניים לאיתור ילדים בסיכון ל-ASD מתוך אוכלוסיה בסיכון גבוה (כגון: אחים של ילדים עם אבחנה של אוטיזם) או כברור לאחר תוצאה חיובית באיתור ראשוני.

כלי האיתור דוגמים התנהגויות משלושת תחומי האבחנה: החברתי, התקשורתי וההתנהגותי שתוארו לעיל כפי שהם יכולים לבוא לידי ביטוי מבחינה התפתחותית בתינוקות.

דוגמאות לכלי איתור ראשוניים:

MCHAT (Robins et al., 2001:

הינו כלי האיתור הראשוני ל-ASD הנחקר ביותר. הוא תורגם לעברית, מיועד לגילאי 24-18 חודש וכולל 21 שאלות להורים. התנהגויות מפתח שיכולות להעיד על סיכון הינן: העדר הצבעה בכדי להראות משהו, מעקב אחר הצבעה של האם, עניין בילדים אחרים, חיקוי, תגובה לשם, הבאת חפצים להורה בכדי להראות לו משהו. כל זה הינו פיתוח של ה-CHAT שהיה מבוסס על 9 שאלות להורה ו-5 פריטים שהאחות מעבירה (Baron-Cohen et al., 1996). בקרוב עתידה לצאת גרסה מקוצרת לכלי זה. את שאלון ה-MCHAT תרגמנו לעברית וניתן למצוא אותו בכתובת: http://www2.gsu.edu/~psydlr/DianaLRobins/Official_M-CHAT_Website_files/M-CHAT_Hebrew.pdf

  • Early Screening of Autistic Traits Questionnaire (ESAT; Dietz et al., 2006):

הינו שאלון המיועד בעיקר לאיש מקצוע הצופה בתינוק סביב גיל 14 חודש. הכלי קצר בן 14 פריטים ודוגם התנהגויות מכל תחומי האבחנה. כישלון ב-3 פריטים נחשב לנקודת החתך לאיתור חיובי.

  • First Year Inventory (FYI; Reznick et al., 2006):

הינו שאלון הורים המיועד למילוי ביום הולדת שנה. השאלון כולל 61 שאלות שאלון הורים לאיתור ילדים בסיכון לאוטיזם בגיל שנה. שאלון זה כולל שאלות בשני תחומים התקשורתי-חברתי (אוריינטציה חברתית, הבנה תקשורתית, מעורבות חברתית-אפקטיבית, חיקוי והבעה תקשורתית) והסנסו-מוטורי (עיבוד סנסורי, דפוסי ויסות, תגובתיות והתנהגויות חזרתיות). פריטים מדורגים מ-1 (לעולם לא) עד 4 (לעיתים קרובות) או כשאלות בחירה מרובה. ישנו אלגוריתם שפותח לחישוב רמת הסיכון של הילד ע"ב מדד זה המבוסס על נורמות אמריקאיות בשלב זה. מדד זה תורגם מאנגלית לעברית באישור המחברים בתהליך מהימן של תרגום חוזר לאנגלית והתייעצות עם מומחים בתחום ההתפתחותי והשפתי בישראל. ממצאים ראשוניים משני מחקרים שערכנו במדגמים של תינוקות בישראל נמצאה מהימנות פנימית גבוהה לציון הכולל ובינונית-גבוהה לציוני התחומים בשאלון בעברית. שאלון זה הינו ייחודי בכך שמיועד לגיל שנה, מקודד לפי נורמות של כל פריט, נותן אפשרויות תשובה מרובות, ומקדיש לתחום הויסות החושי שאלות רבות. שאלון זה מיועד כעת לשימוש מחקרי בלבד.

דוגמאות לכלי איתור שניוניים הינם:

  • Communication Symbolic Behavior Scales (CSBS: Wetherby & Prizant, 2002):

הינו כלי תצפיתי בעל נורמות המיועד להעריך תינוקות וילדים צעירים בסיכון להפרעות תקשורתיות. הכלי מתאים לשימוש עם תינוקות בין גיל 24-6 חודש או לילדים עד גיל 72 חודש בעלי התפתחות לא תקינה. ההערכה לוקחת 75-50 דקות לביצוע. ישנן 22 סקאלות (לדוגמא: פונקציות תקשורתיות, שימוש במחוות גוף תקשורתיות) המקודדות על סולם בן 5 נקודות. הקידוד מתבצע על סמך פעילויות משחק חופשי בסביבה הטבעית של הילד ובזמן משחק מובנה. קיים גם שאלון התפתחותי אותו ממלא ההורה שמשלים את התצפית. היתרון של כלי זה הינו בכך שאינו ספציפי ל-ASD ובכך נותן אפשרות לשלילת מקורות אחרים לעיכוב תקשורתי.

  • Autism Observation Scale in Infants (AOSI: Bryson et al., 2008):

 תצפית אוטיזם בתינוקות

תצפית על משחק חברתי חצי-מובנה שפותחה להערכת סימנים מוקדמים של אוטיזם בגילאים 24-6 חודש והעברתה אורכת 20 דקות. מדד זה כולל פריטים של מעקב חזותי, העברת קשב חזותי, אוריינטציה לשם, הבעת רגשות מובחנת, תגובה חברתית מקדימה, חיקוי, קשר עין, מלמול חברתי, חיוך חברתי, קואורדינציה של מבט ופעולה, תגובתיות, עניין חברתי ואפקט, מעברים, שליטה מוטורית וקואורדינציה והתנהגות מוטורית או סנסורית לא טיפוסית. פריטים מדורגים מתפקוד טיפוסי לתפקוד החורג מההתפתחות הטיפוסית. נקודת החתך של ציון כללי של 7 במבחן זה נמצא מתאים לאיתור תינוקות בסיכון. העברת התצפית דורשת הכשרה והשגת מהימנות מול המחברים והיא כעת מיועדת לשימוש מחקרי בלבד. כלי איתור זה מתורגם לעברית באישור המחברים.

  • M-CHAT phone follow-up (Robins et al., 2001):

זהו ראיון טלפוני מפורט הלוקח כחצי שעה המתשאל את ההורה לגבי התשובות החיוביות שענה ב-MCHAT במקרה והילד אותר כחיובי. הראיון מאפשר להבין את מהות התשובות של ההורה תוך בקשת דוגמאות להתנהגויות שדווחו. הראיון בא במטרה להפחית את מספר הילדים המופנים לברור התפתחותי מעמיק על בסיס שאלון ההורים הקצר בעוד אין להם כל צורך בברור כזה (False Positives).

     למרות הצטברות ממצאים על סימנים מוקדמים ל-ASD לא קיימת שיטה קלינית לאיתור מוקדם באוכלוסיה הכללית. חלק מהכלים שתוארו לעיל אינם מתאימים לשימוש קליני או שלא נמצאה עבורם רמת דיוק מספקת באיתור מובחן של אוטיזם. כיום תהליך האיתור הינו תלוי בניסיון וידע של איש המקצוע הפוגש את הילד ובערנות/מודעות הורים. במידה והורה, איש חינוך או איש מקצוע אחר חושש להתפתחות תקשורתית- חברתית של ילד עד גיל 6 יש לפנות לרופא המטפל בכדי לקבל הפניה למרכז להתפתחות הילד. מכיוון שישנן הפרעות תקשורתיות והתפתחותיות אחרות נפוצות יותר שיכולות להסביר עיכוב בהתפתחות התינוק הברור הרב-מקצועי בשלב הראשוני הינו חשוב לשלילת מקורות הפרעה שכיחים יותר. הילדים שלא אותרו עד לכניסת למסגרת חינוכית לרב יאותרו במסגרת החינוכית מכיוון שסביב גיל שלוש הסימנים הם ברורים יותר ובולטים בסביבה החינוכית בעלת הדרישות החברתיות והאקדמיות.

     בימים אלו אנו עורכים מספר מחקרי אורך בחוג לריפוי בעיסוק להבנת סימנים מוקדמים להפרעות תקשורתיות ויעילות של כלים שונים באיתורם. אנו משתמשים בשאלון ה-FYI-  First Year Inventory שפותח על ידי מרפאה בעיסוק בשם Grace Baranek ועמיתיה מאוניברסיטת צפון קרולינה ומיועד לאיתור ראשוני של תינוקות בני שנה. ילדים שנמצאו בסיכון התפתחותי במחקר זה משתתפים באיתור שניוני הכולל בין השאר את ה- Autism Observation Scale In Infants -AOSI. בגיל שנתיים וחצי אנו פוגשים את הילד פעם נוספת ומעבירים לו בטרייה של מבחנים לצורך קביעת מצבו ההתפתחותי והאבחנתי. במחקר שערכנו עם תינוקות בני שנה הנמצאים במעונות יום השתתפו 615 תינוקות בגיל שנה. כ-50% מההורים בחרו לענות על השאלון באינטרנט ולא בכתב. מתוך המדגם הכולל, 16 תינוקות נמצאו בעלי עיכוב התפתחותי לאחר שלב האיתור השניוני. ממצאים ראשוניים מעידים על כך ששכלול הסיכון משני התחומים של שאלון גיל שנה מוביל לדיוק רב יותר באיתור של תינוקות בסיכון התפתחותי מאשר סיכון בתחום אחד בלבד (כלומר התחום החברתי או הויסות החושי). כמו כן מצאנו שהציון הממוצע בויסות חושי במדגם הישראלי הינו גבוה מהממוצע במדגם האמריקאי. אנו ממשיכים לחקור גורמים תרבותיים ודמוגרפיים שיכולים להסביר הבדלים אילו. הקשר בין התחום החברתי והחושי הינו נמוך ומעיד על תוקף מבחין של התחומים הללו. אנו ממשיכים לאסוף נתונים של גיל שנתיים וחצי. במחקר אחר המתקיים בטיפות חלב נבחרות אנו מפעילים פרויקט איתור מוקדם המשתמש בגרסה מקוצרת של שאלון ה-FYI http://baby.haifa.ac.il (קישור פעיל עד פברואר 2011). המחקר אף עוסק בשאלות של התכנות היישום של איתור מוקדם בגיל שנה במסגרת שירותי הבריאות הקיימים ובקשר בין איתור מוקדם ומדדי הגדילה של התינוק.  

     מבחנים סטנדרטיים ברמה בינלאומית לקביעת אבחנה של ASD הינם ה-

 Autism Diagnostic Observation Schedule -ADOS; Lord et al., 2002)http://www.grodencenter.org/infancy) וה- Autism Diagnostic Interview -ADI: Lord et al., 1994.

ה-ADOS הינו תצפית קלינית חצי מובנית הכוללת פעילויות שתוכננו בקפידה בכדי לעורר סימפטומים של ASD. לכלי זה ישנן 4 מודולות המותאמות מבחינת הפעילויות שלהן לילד בהתאם לגיל ולרמה המילולית/מנטלית שלו. התצפית עורכת כ-30 דקות. פריטי הקידוד מתאימים לקריטריוני האבחנה ע"פ ה-DSM שתוארו לעיל. ככל שהציון גבוה יותר כך חומרת הסימנים גבוהה יותר. ניתן לקבל ציון נפרד בתחום החברתי, תקשורתי והתנהגותי עם נקודות חתך לאבחנה של אוטיזם לעומת הפרעות אחרות על הרצף. ה- ADI הינו ראיון הורים חצי מובנה הכולל שאלות מנחות לגבי סימפטומים בכל תחומי ההפרעה: חברתי, תקשורתי והתנהגותי. ישנה גרסה המותאמת לילדים מתחת לגיל שלוש. במרבית התחומים ניתן לקבל ציון המתייחס להמצאות סימפטומים אי פעם לעומת בתקופה הנוכחית. ציון גבוה יותר מעיד על חומרה גדולה יותר של ההפרעה ואינו מבחין בין סוגים שונים של אוטיזם. הראיון לוקח כשעתיים להעברה.

מחקרים מעידים על כך שהשילוב של שני המדדים הללו יחד עם שיפוט קליני של מומחים מניב את הרמה הגבוהה ביותר של הדיוק והיציבות של האבחנה לאורך זמן (Lord et al., 2006; Cox et al., 1999).

את המבחנים הללו יכול להעביר רק אדם שעבר הכשרה רשמית לכך. בישראל לרוב השימוש בהם הוא לצרכי מחקר ולא כהליך שיטתי בתהליך האבחון הקליני בשירותי הבריאות בקהילה. זאת מכיוון שהם יקרים, דורשים זמן והכשרה להעברה. היתרון שלהם הוא ביסודיות שלהם בדגימת הסימנים השונים, בקביעת אחידות לאופן האבחון וב-ADOS האפשרות להבחנה בין אוטיזם להפרעות אחרות על קשת האוטיזם. שני הכלים מתאימים ליחידים עם גיל מנטאלי מעל 18 חודשים. ה-ADI וה-ADOS תורגמו לעברית וניתן לרכוש את התרגום מבית אקשטיין (בית אקשטיין: http://www.b-e.org.il/htmls/home.aspx).

 

 

 

אבחנה מבדלת

תחומי השקה בין הפרעות התפתחותיות שונות מקשים על תהליך האבחנה. לדוגמא העדר תגובה לקריאה בשם יכול להעיד על לקות בשמיעה ולאו דווקא על אוטיזם למרות שהורים לילדים שכבר אובחנו עם אוטיזם מדווחים כי לפני גיל שנתיים היה נדמה להם שבנם הוא חרש (לדוג' Dahlgren & Gilberg, 1989). יש צורך בקביעת אבחנה מבדלת להפרעות שפתיות אחרות כגון: הפרעה שפתית ספציפית, Selective Mutism, הפרעה אובססיבית-כפייתית (OCD), והפרעה בויסות חושי (Filipek et al., 1999).

השלכת ASD על עיסוק לאורך מעגל החיים

סימפטומי ה-ASD יכולים להשליך על יצירת קשרים חברתיים עם בני המשפחה ובני הגיל. בהתאם לרמה התקשורתית יתבטא הקושי בהשתתפות החברתית ובהבעת צרכים מידיים. בגיל ביה"ס הלקות החברתית הופכת להיות משמעותית יותר בהעדר חברויות או השתתפות במשחקי ההפסקה המזמנים לילד באופן טיפוסי שדה לתרגול והתנסות במיומנויות חברתיות. מבחינת רמת המשחק הילד יכול להראות העדר משחק דמיוני או משחק דמיוני שהינו חזרתי ומצומצם. ישנם ילדים שיפתחו דפוסי משחק שאינם פונקציונאליים, משחק עם חלקי צעצועים, סידור משחקים בשורה או פעילות חזרתית אחרת עם צעצועים. ישנם ילדים שיחפשו פעילות תנועתית מוטורית החיונית לויסות המערכת החושית שלהם ויכולה להביא לרגיעה ועלייה ביכולתם התקשורתית. ישנם ילדים בתפקוד גבוה שיפתחו מיומנות וידע גבוהים בתחום עניין אחד שיהפוך בבוא היום לתחביב או מקצוע עבורם (לדוגמא זיכרון יוצא דופן לתאריכים היסטוריים יכול לשמש לעבודה במידענות בספרייה). ההשפעה של מאפייני האוטיזם על מיומנויות יומיום יכולה להיות ברמה של למידת המיומנות המוטורית, וברמה של ביצוע פעילות רב-שלבית ברצף. כמו כן ישנם ילדים המתקשים בהסתגלות לשינויים, מה שמשליך על תפקודם בסביבות משתנות ובהעברת הלמידה שלהם להקשרים אחרים. הפרעות בדפוסי השינה והאכילה גם כן משליכים על תפקוד יומיומי. לדוגמא ילד שמתעורר באמצע הלילה ומסתובב בבית יכול להוות סכנה לעצמו וייתכן ותידרש התערבות להתמודד עם מצב זה. ההשלכה של מאפייני ASD על הלמידה האקדמית תלויה ברמה הקוגניטיבית של הילד. ישנם ילדים שירכשו קריאה וכתיבה לעומת אחרים שירכשו קריאה שאינה פונקציונאלית (לדוג' היפרלקסיה- קריאה מוגברת ללא הבנה של הנקרא). ישנם ילדים עם ASD בתפקוד גבוה שמבחינה אקדמית הקושי שלהם יתבטא בהתארגנות ובלמידה המערבת תפיסת מושגים מופשטים וגמישות. בגיל הבגרות, הציפייה הגוברת לעצמאות בחיי היומיום ומעבר במסגרת חינוכית לתעסוקתית מהווה אתגר לאדם עם הפרעה מקשת האוטיזם(Gal, Carmak, & Ben Sasson, 2007).

השלכות של ASD  על חיי המשפחה

בתכנון התערבות יש להעריך ולהתייחס ליחסי הגומלין בין הילד ומשפחתו. ישנם מחקרים המעידים על כך שהורים לילדים עם אוטיזם בהשוואה להורים לילדים עם הפרעות התפתחותיות אחרות מראים רמות גבוהות יותר של מתח הורי, חרדה ודיכאון (Lecavallier et al., 2006). יכולות להתלוות לכך תחושות של אשמה וחוסר אונים. הגורמים שנמצאו כתורמים לרווחתו של ההורה היו מידת התמיכה החברתית, בעיות ההתנהגות של הילד (כולל הפרעות בויסות חושי), ומנגנוני ההתמודדות של ההורה (Bromely et al., 2004). כאשר אנו ממליצים על התערבות מסוימת חשוב להבין את ההקשר המשפחתי והמשאבים הכלכליים והרגשיים העומדים לרשות המשפחה ביישום אותה תוכנית.

     הורות לילד עם ASD דורשת התארגנות של בני המשפחה בכדי לספק את התמיכה הנדרשת לצרכיו של הילד. ישנם הורים המחליפים או עוזבים מקום עבודה בכדי להקדיש יותר זמן לטיפול בילד. התארגנות זו יכולה לכלול התאמה של סביבת הבית כך שאינה מהווה סכנה לילד (לדוג' נעילת דלת הכניסה בשער נוסף לילד עם נטייה לברוח) או בכדי לעודד עצמאות ותקשורת (לדוג' זמינות תמונות התקשורת ברחבי הבית). DeGrace - Werner תיעדה ב-2004 את ההתאמות שהורים עושים בשגרת חייהם בגידול ילד עם ASD. היא מצאה שיש נוקשות רבה יותר בהרגלים המשפחתיים אצל משפחות לילד עם ASD שבאה להתמודד עם הקושי של הילד עם שינויים בשגרה ולמנוע את תדירות ההתפרצויות של הילד. כמו כן גידול ילד עם ASD יכול להשפיע על השתתפות של ההורים בפעילויות חברתיות (כגון: אירועים משפחתיים, יציאה למסעדות), לאור קושי של הילד להשתתף באירועים הללו או קושי במציאת אדם בעל יכולת לשמור על הילד בזמן שההורים יוצאים. הפרעות שינה אצל ילדים עם ASD יכולות להוות אתגר להורה הנדרש להתעורר באמצע הלילה לאורך שנים רבות, הרבה מעבר לגיל שנתיים הטיפוסי לכך. בד בבד גידול ילד עם ASD הינו חוויה ייחודית מבחינת הסיפוק שחווה ההורה, כאשר הוא מצליח ליצור קשר עם ולהבין את הילד שלו, כאשר הילד נפתח אליו ומראה חיבה ייחודית כלפי ההורה וכאשר ישנה פריצת דרך.

טיפול

גישות טיפול

ישנה הצטברות של ממצאים המעידים על כך שהתערבות אינטנסיבית מוקדמת (לפני גיל שלוש) היא היעילה ביותר עבור ילדים עם אוטיזם (Rogers, 1998). כנראה שיש לכך קשר לפלסטיסיות המוחית בגיל הצעיר ולאפשרות למניעת בעיות משניות. מכאן כי קיימת חשיבות טיפולית וכלכלית למתן מענה טיפולי מוקדם לילדים עם אוטיזם (Rogers & Vismara, 2008; Green et al., 2010). ישנן גישות שונות לטיפול וחינוך של ילדים עם ASD חלקן טוטאליטריות יותר מאחרות. שילוב הגישות הינו הנכון ביותר לצורך התייחסות למגוון הצרכים של ילד עם ASD ולצרכים של בני משפחתו.

גישות הטיפול המרכזיות לילדים עם אוטיזם הינן:

1.   Applied Behavior Analysis (ABA)- (Schopler, Short, & Mesibov, 1989) -

הגישה ההתנהגותית בה המוקד הוא תרגול ולמידה של מיומנויות שונות תוך שימוש בחיזוקים. גישה זו היא פיתוח של גישת העיצוב ההתנהגותי המסורתית שהתבססה על העקרונות של Lovaas מ-1969 ויתרונה היא ביכולת למדוד את יעילותה עבור הילד בכל שלב נתון, במתן כלים להוראה שיטתית של ילדים עם ASD ובהתמודדותה עם בעיות התנהגות. גישה זו מניחה שילדים עם ASD לא לומדים באופן טבעי מהסביבה שלהם ועל כן יש ללמדם כיצד ללמוד מהסביבה. הנחה נוספת היא שהכללת למידה לא מתרחשת באופן ספונטני ועל כן יש לפעול באופן מכוון להכללת ההתנהגות. נבנית תוכנית למידה עבור כל ילד, שבה מיומנות המטרה (לדוג' חיקוי פעולות ידיים) מפורקת לתתי שלבים אותם מתרגל הילד מספר פעמים ביום בהזדמנויות שונות תוך מתן חיזוק לביצועו של הילד. השאיפה היא לעבור מחיזוקים ממשיים לחיזוקים טבעיים כגון: חיזוק מילולי. המטפל מתעד את תגובת הילד לכל גירוי לחיקוי פעולת ידיים שהוא נותן לילד בכדי לראות האם יש התקדמות או האם יש צורך בשינוי המטרה/האמצעים. יש הרואים בגישה זו כמייצרת התנהגות 'רובוטית' אצל ילדים עם ASD אך לאמתו של דבר ישנם ילדים שהתנהגותם הינה מכאנית לאור קשיים בגמישות וספונטאניות. Pivotal Response training (PRT) (San Diego University) (http://autismlab.ucsd.edu/about/pivotal-response-training.shtml) הנה דוגמא להתערבות מסוג ABA הדוגלת בעבודה על התנהגויות מפתח תוך הסתמכות על הזדמנויות למידה וחיזוק טבעיות, במטרה להפחית תלות בחיזוקים ולהגביר הכללה של הלמידה (http://www.kennedykrieger.org/kki_misc.jsp?pid=4761). כמו כן בעבר הגישה ההתנהגותית הייתה מקושרת לטכניקות ענישה, בעוד היום הגישה דוגלת בחיזוק התנהגויות המטרה. המבנה המאוד שיטתי של ההתערבות גם כן משליך על התפיסה שלה בחברה. הדעה הרווחת כי גישה זו מתאימה בעיקר לילדים בתפקוד נמוך שגויה. גישה זו יכולה לשמש טיפול בריפוי בעיסוק לאור יעילותה בהקניית מיומנויות יומיום שונות ובניהול בעיות התנהגות. הידע של מרפאים בעיסוק בניתוח פעילות, בדירוג רמת התמיכה הנדרשת ובזיהוי חיזוקים (כגון: חיזוק סנסורי) תורם רבות לתכניות בגישת ABA. כמו בכל גישת טיפול המינון ורמת המקצועיות של המטפל קריטיים להצלחתה. 

2. Developmental Individual Difference Relationship Based (DIR)-

(http://www.icdl.com/dirFloortime/overview/index.shtml)

הגישה ההתפתחותית- רגשית (Greenspan & Wieder, 1980 ; Greenspan & Wieder, 1997). גישה זו דוגלת בחיזוק יכולת הקשר של הילד ע"י הדרכת ההורה לזיהוי יוזמות התקשורת של הילד, התאמת האינטראקציה לעידוד היוזמות והרחבתן. ההתערבות מתנהלת סביב פעילויות משחק, פעילויות סנסומוטוריות ויוזמות של הילד. הגישה מתייחסת לאבני דרך בהתפתחות (קוגניטיבית, מוטורית, רגשית, חברתית) כיסוד לצמיחה מנטלית ורגשית. כל ילד נתפס כישות ייחודית מבחינת הקליטה, העיבוד והתגובה לגירויים סביבו. הגישה מתמקדת בהדרכת המטפלים בילד, בהתאמת האינטראקציה לרמה ההתפתחותית ולמאפיינים הייחודיים לילד. אסטרטגיה פופולרית אחת הינה Floor Time ומשמעותה הליכה אחר תחומי העניין והיוזמה של הילד יחד עם יצירת אתגרים להתפתחות. מרפאות בעיסוק המתמחות בגישה זו מדריכות את ההורים בהבנת האיתותים של הילד ובהתאמת סוג האינטראקציה שלהם לצרכים התקשורתיים והחושיים של הילד. בגישה זו מושם דגש על יכולת הויסות של הילד ותגובה מכוונת ומותאמת של ההורה לילד.  

3. Treatment and Education of Autistic and Communication related handicapped CHildren (TEACCH)  (http://www.teacch.com) www.txautism.net/docs/Guide/Interventions/TEACCH.pdf)-

שיטה זו פותחה בשנות ה-70 על ידי אריק שופלר ועמיתיו באוניברסיטת צפון קרולינה. שיטה זו הביאה לשימוש נרחב בהוראה חזותית לילדים עם ASD. לפי גישה זו הבנייה של המטלה עם התחלה וסוף ברורים מאפשרת לילד להבין את הנדרש ולצפות לבאות. בגישה זו משתמשים במערכות פעילות חזותיות המנחות את הילד במעברים בין שלבי פעילות ובין פעילויות היום. מערכת זו מפחיתה את הקושי במעברים ומתמודדת עם העדר הבנה של ציפיות ודרישות הפעולה. מערכות הפעילות יכולות לכלול מלל, תמונות או חפצים בהתאם לרמה הקוגניטיבית של הילד. בארץ ישנם מספר בתי-ספר הפועלים לפי גישה זו.

     בישראל ובחו"ל ישנם מרכזי טיפול ומטפלים הדוגלים בגישה אחת ומתמחים בה. חשוב להכיר את מגוון השיטות הקיימות בכדי להתאים את ההתערבות לצרכים של היחיד ומשפחתו. בגיל המבוגר יותר ישנו צורך בקידום מיומנויות העצמאות והשתתפות היחיד בפעילויות יום יום כגון: טיפוח עצמי, לימודים ועבודה שעבורה נדרשת גישה שיקומית המתמקדת בהקניית מיומנויות והרגלים. יש לשלב את הגישה השיקומית מוקדם ככל האפשר בד בבד עם גישות הטיפול הרגשיות וההתנהגותיות-חינוכיות ולא לחכות לגיל ההתבגרות בכדי להביא לנורמליזציה במיומנויות יום יום ועצמאות בהתנהלות בקהילה ללא קיבעון בתלות במבוגר.

ריפוי בעיסוק

שירות של ריפוי בעיסוק לילדים עם ASD ניתן במסגרות שונות בהתאם לגיל ולצרכים. מסגרות אלו כוללות מרכזים להתפתחות הילד, קופות חולים, בתי חולים, בתי ספר, ומרכזים טיפוליים. לאור מורכבות הצרכים של ילדים עם ASD והקושי של רבים מהם בהעברת למידה מהקשר אחד לאחר חשוב שהטיפול יעשה במסגרת רב-מקצועית ובתיאום עם המשפחה, אנשי חינוך ומטפלים מרכזיים אחרים בילד.

     השלב הראשון של טיפול בריפוי בעיסוק כולל תהליך הערכה של עיסוקי הילד ומרכיבי התפקוד המשליכים עליהם. ההערכה של ילד עם ASD דורשת:

1. איסוף מידע ממקורות שונים (לדוג' הורה ומורה) ובהקשרים שונים (לדוג' כיתה, חצר, בית) בכדי לזהות הבדלים בתגובות ותפקוד שיכולים להשתנות בין מצבים ובכדי לקבל פרספקטיבה על שגרת החיים של היחיד. תהליך זה רלוונטי במיוחד ליחידים עם ASD מכיוון שייתכן מצב בו האדם עצמאי בהקשר אחד ולא באחר או מראה בעיות התנהגות בהקשר אחד ולא אחר.

2. הערכת הקשר בין התנהגות ורמת מיומנות לסביבה הפיסית והחברתית של היחיד.

3. התאמת האבחון ליכולת הקוגניטיבית והמילולית של היחיד (לדוג' העברת האבחון על הרצפה ולא ליד שולחן).

4. הערכה לאורך זמן לאור הצורך של היחיד בהסתגלות למטפל כגורם חדש.

     סיבות ההפניה לריפוי בעיסוק הינן מגוונות וכוללות: קשיים במשחק ומיומנויות יומיום, חוסר ויסות חושי, קשיים בתכנון תנועה ועוד. ייחודיות הטיפול בריפוי בעיסוק הינה בניתוח השתתפותו של הילד על בסיס יחסי הגומלין בין הילד לסביבתו. הטיפול מתייחס פעמים רבות לקשיי הויסות של הילד המשליכים על החקירה והאינטראקציה של הילד עם הסביבה. התערבות על בסיס סנסורי כוללת תכנון של דיאטה תחושתית, שימוש בסיפורים תחושתיים, ותכנון התאמות סביבתיות. המרפאה בעיסוק יכולה לנתח בעיות התנהגות ובעיות רגשיות של הילד על רקע ההבנה שלה בקשיים בויסות חושי. לדוג' ילד שמפיל את עצמו על הרצפה בכוונה בכדי להעלות את רמת הגרייה הפרופריוצפטיבית שלו (תחושה עמוקה) או ילד שאוכל רק מאכלים נוזליים לאור רגישות יתר באזור הפה או על רקע קושי בתכנון תנועות הפה. ישנן מרפאות בעיסוק המתמחות בגישות הטיפול שתוארו לעיל ומשלבות את תוכנית ההתערבות בריפוי בעיסוק במסגרת גישת העל בה מטופל הילד. גישות העל מספקות מסגרת אחידה לכל המטפלים בילד לניהול התנהגות, לקידום למידה ולתקשורת.

מחקרים המבוצעים בחוג לריפוי בעיסוק באוניברסיטת חיפה בהקשר של ASD

המחקר בריפוי בעיסוק מתמודד עם הבנת ההשלכות של מאפייני הסביבה והילד על תפקודו והשתתפותו ובפיתוח כלי הערכה והתערבות יעילים. מספר מחקרים בחוג לריפוי בעיסוק באוניברסיטת חיפה עוסקים בקשיים בויסות החושי של ילדים עם ASD תוך ניסיון לקדם את ההבנה של מנגנונים המניעים אותם ואת השלכתם על השתתפות. כמו כן נחקר הקשר בין הפרעות בויסות חושי והפרעות רגשיות אצל ילדים עם ASD כגון: חרדה (Ben-Sasson et al., 2007, 2008, 2009). מחקרים אלו מעידים על שכיחות גבוהה של רגישות יתר ותת תגובתיות רגשית אצל ילדים עם ASD. במטה אנליזה שנערכה על ידי חוקרות בחוג דווח על מהלך לא לינארי של חומרת הלקות הסנסורית לאורך קבוצות גיל שונות, ועל קשר חיובי עם גיל מנטלי וחומרת האוטיזם. לא נמצא הבדל בחיפוש חושי במחקרים עם פעוטות לעומת הבדלים בתחום זה במדגמי אוכלוסיות מבוגרות יותר. קשיים בעיבוד וויסות חושי יכולים להתבטא באופנויות חוש שונות ולהשתנות בתוך אופנות חושית אחת (לדוגמא-התעלמות מרעשים מול בכי מרעש של מיקסר) (Ben- sasson, Hen, Fluss, Cermak, Engel Yeger, & Gal, 2009). מחקר אחד מצא קשר בין קשיים בעיבוד חושי והתנהגויות חזרתיות כמו גם הבדלים בין ילדים עם ASD לילדים עם חרשות, עיוורון ופיגור שכלי (Gal, Dyck, & Passmore, 2010).

     קבוצה שנייה של מחקרים בחוג לריפוי בעיסוק עוסקת בפיתוח כלי התערבות טכנולוגיים לקידום יכולות חברתיות אצל ילדים עם ASD. לטכנולוגיות פוטנציאל עצום לקידום ילדים עם ASD  לאור המבנה הברור של הדרישות, הגירויים הניתנים לצפייה מראש, והמשוב החזותי המסייע למעורבות הילד. באחד המחקרים (Battocchi et al., 2008) הראו החוקרים כי משחק פאזל אלקטרוני על שולחן מגע המחייב בחירה וגרירה משותפת של חלקי הפאזל עודדה פעילות משותפת אצל ילדים עםASD  יותר מאשר משחק שלא חייב פעילות משותפת מסוג זה.

 

 

 

מקורות תמיכה בקהילה בישראל :

בית לורן: פרויקט המספק מידע, תמיכה והדרכה לבני משפחה של ילדים ובוגרים עם PDD/אוטיזם.

למידע נוסף: http://www.beit-lauren.org.il/

אלו"ט: עמותת הורים המובילה את תחום הטיפול באדם עם אוטיזם לאורך מעגל החיים ומתייחסת לצרכיו וצרכי בני משפחתו.

למידע נוסף: http://www.alut.org.il/

אס"י: קהילת אנשי הספקטרום האוטיסטי בישראל. מדובר בקהילה אשר נועדה לספק תמיכה ועזרה עצמית, עצמאית והדדית לישראלים מהקשת האוטיסטית.

למידע נוסף: http://www.acisrael.org/

בית אקשטיין: ארגון גדול ומוביל בישראל בתחום מתן השירותים לאנשים ממגוון אוכלוסיות מיוחדות כגון: לקויי למידה, פגועי נפש, אוטיזם, תסמונת אספרגר, פגועי ראש ופיגור שכלי.

למידע נוסף: http://www.b-e.org.il/htmls/home.aspx

מרכזי טיפול:

אתרי אינטרנט בינלאומיים בנושא אוטיזם:

Autism Speaks: ארגון אוטיזם הפועל לקידום מחקר, העלאת מודעות לאוטיזם וקידום זכויות של אנשים עם אוטיזם ובני משפחותיהם.

למידע נוסף:  http://www.autismspeaks.org/

Autism Center: http://depts.washington.edu/uwautism/index.php

אתר של סאלי רוג'רס (The early start Denver Model): http://autismcrisis.blogspot.com/2010/02/very-early-autism-intervention-early.html

אתר אנגלי עם מידע חינמי: http://www.autismresearchcentre.com/arc/default.asp

מקורות רלוונטיים נבחרים לריפוי בעיסוק:

  • Brown, N. B., & Dunn, W. (2010). Relationship between context and sensory processing in children with autism. American Journal of Occupational Therapy, 64, 474-483.
  • Case-Smith, J., & Bryan, T. (1999). The effects of occupational therapy with sensory integration emphasis on preschool-age children with autism. American Journal of Occupational Therapy, 53(5), 489-497.
  • Case-Smith, J., & Arbesman, M. (2008). Evidence-based review of interventions for autism used in or of relevance to occupational therapy. American Journal of Occupational Therapy, 62, 416-429.
  • Dawson, G., & Watling, R. (2000). Interventions to facilitate Auditory, visual and motor integration in autism: A review of the evidence. Journal of Autism and Developmental Disorders, 30(5), 415-421.
  • Hanschu, B. (2004). Autism/environments from a sensory perspective. Phoenix, AZ: Developmental concepts.
  • Jhonson, J.A. (1989). Developmental disabilities a handbook for occupational therapists. New York: The Haworth Press.
  • Law, M. (2006). Briefing to the Senate Standing Committee on Social Affairs, Science and Technology. Canadian Association of Occupational Therapists. Ottawa, Ontario. http://www.caot.ca/pdfs/Autism%20Brief%20Nov%2006.pdf
  • Miller-kuhanek, H. (2004). Autism: A comprehensive occupational Therapy Approach. Bethesda, MD: AOTA - American Occupational Therapy Association.
  • Schaaf, R. C., Toth-Cohen, S., Johnson, S. L., Outten, G., & Benevides, T. W. (2011). The everyday routines of families of children with autism: Examining the impact of sensory processing difficulties on the family. Autism, 1-17.
  • Tomchek, S. D., & Dunn, W. (2007). Sensory processing in children with and without autism: A comparative study using the Short Sensory Profile. American Journal of Occupational Therapy, 61, 190-200.
  • Yack, E., & Sutton, S. (2004). Building bridges through sensory integration: [therapy for children with autism and other pervasive developmental disorders]. Las Vegas: Sensory Resources.

מקורות ספרות

Abrahams, B. S., & Geschwind, D.H. (2008). Advances in autism genetics: on the threshold of a new neurobiology. Nature Reviews Genetics, 9, 341-355.

Altevogt, B. M., Hanson, S. L., & Leshner, A. I. (2008). Autism and the Environment: Challenges and Opportunities for Research. Pediatrics, 121, 1225-1229.

American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, (DSM-IV-TR: 4th Ed.). Washington, D.C.: Author.

Battocchi, A., Gal, E., Ben-Sasson, A., Pianesi, F., Venuti, P., Zancanaro, M., & Weiss, P. L. (2008). The Collaborative puzzle game - an interface for studying collaboration and social interaction for children who are typically developed or who have autistic spectrum disorder. Proceeding at the 7th ICDVRAT with ArtAbilitation, Maia, Portugal, University of Reading, UK.

Baron-Cohen, S., Cox, A., Baird, G., Sweettenham, J., Nightingale, N., & Morgan, K. (1996). Screening for autism in a large population at 18-months of age: An investigation of the CHAT (CHecklist for Autism in Toddlers). British Journal of Psychiatry, 168, 158-163.

Ben-Sasson, A., Cermak, S. A., Orsmond, G. I., Tager-Flusberg, H., Carter, A. S., Kadlec, M. B., & Dunn, W. (2007). Extreme sensory modulation behaviors in toddlers with autism spectrum disorders. American Journal of Occupational Therapy, 61(5), 584-592.

Ben-Sasson, A., Cermak, S. A., Orsmond, G. I., Tager-Flusberg, H., Carter, A. S., & Kadlec, M. B. (2008). Sensory subgroups of toddlers with autism spectrum disorders: Differences in internalizing symptoms. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 49(8), 817-825.

Ben Sasson, A., Hen, L., Fluss, R., Cermak, S. A., Engel-Yeger, B., & Gal, E. (2009). A Meta-Analysis of Sensory Modulation Symptoms in Individuals with Autism Spectrum Disorders. J Autism Dev Disord, 39, 1-11.

Bettelheim, B. (1967). The empty fortress: infantile autism and the birth of the self. Oxford, England: Free press of Glencoe.

Bromely, J. O., Hare, D. J., Davison, K., & Emerson, E. (2004). Mothers supporting children with autistic spectrum disorders. Autism, 8(4), 409-423.

Bryson, S. E., Zwaigenbaum, L., McDermott, C., Rombough, V., & Brian, J. (2008).  The Autism Observation Scale for Infants: Scale development and reliability data. Journal of Autism and Developmental Disorders, 38, 731-738.

Centers for Disease Control and Prevention. Learn the signs. Act early. Early identification of children with autism or other developmental disorders awareness campaign. Available at:www.cdc.gov/ncbddd/autism/actearly. Accessed March 2, 2005.

Center for Disease Control and Prevention. Autism information center.  http://www.cdc.gov/ncbddd/autism/faq_prevalence.htm, 2007, retrieved October 19, 2008.  

Chakrabarti, S., & Fombonne, E. (2005). Pervasive developmental disorders in preschool children: Confirmation of high prevalence. American Journal of Psychiatry, 162(6), 1133-1141.

Courchesne, E., Carper, R., & Akshoomoff, N. (2003). Evidence of brain overgrowth in the first year of life in autism. JAMA, 290, 337-344.

Cox, A., Klein, K., Charman, T., Baird, G., Baron-Cohen, S., Swettenham, J., Wheelright, S., & Drew, A. (1999). Autism spectrum disorders at 20 and 42 months of age: stability of clinical and ADI-R diagnosis. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 40, 719-732.

Dahlgren, S. O., & Gillberg, C. (1989). Symptoms in the 1st 2 years of life - a preliminary population study of infantile-autism. European Archives of Psychiatry and Neurological Sciences, 238(3), 169-174.

Dietz, C., Swinkels, S., Van Daalen, E., Van Engeland H., & Buitelaar, J. K. (2006). Screening for autistic spectrum disorders in children aged 14-15 months. II: Population screening with the Early Screening of Autistic Traits Questionnaire. Journal of Autism and Developmental Disorders, 36, 713-722.

Happe, F., Ronald, A., & Polmin, R. (2006). Time to give up on a single explanation for autism. Nature Neuroscience, 9, 1218 - 1220.

Filipek, P. A. (1999). Neuroimaging in the developmental disorders: The state of the science. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 40, 113-128.

Gal, E., Cermak, S. A., & Ben-Sasson, A. (2007). Sensory processing disorders in children with autism: Nature, assessment, and intervention. In R. Gabriels & D. Hill (Eds.), Growing with autism: Working with school-age children and adolescents. NY: Guilford Publishers.

Gal, E., Dyck, M. J., & Passmore, A. (2010). Relationships between stereotyped movements and sensory processing disorders in children with and without developmental or sensory disorders. American Journal of Occupational Therapy, 64, 453-461. doi: 10.5014/ajot.2010.09075

Green, J., Charman, T., McConachie, H., Aldred, C., Slonims,V., Howlin, P.,  Couteur, A. L., Leadbitter, K., Hudry, K., Byford, S., Barrett, B., Temple, K., Macdonald, W. Pickles, A., & the PACT Consortium (2010). Parent-mediated communication-focused treatment in children with autism (PACT): a randomised controlled trial. Lancet, 375, 2152-2160.

Greenspan, S. I., & Wieder, S. (1997). Developmental patterns and outcomes in infants and children with disorders in relating and communicating: A chart review of 200 cases of children with autistic spectrum diagnoses. Journal of Developmental and Learning Disorders, 1, 87-141.

Johnson, C. P., Myers, S. M., & the Council on Children with Disabilities (2007). Identification and evaluation of children with autism spectrum disorders. American Academy of Pediatrics, 120(5), 1183-1215.

Kanner, L. (1943). Autistic disturbances of affective context. Nervous Child, 2, 217-250.

Lecavallier, L., Leone, S., & Witz, J. (2006). The impact of behaviour problems on caregiver stress in young people with autism spectrum disorders. Journal of Intellectual Disability Research, 50(3), 172-183. 

Lord, C., Rutter, M., & LeCouteur, A. (1994). Autism Diagnostic Interview-Revised: Revised version of a diagnostic interview for caregivers of individuals with possible pervasive developmental disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 24(5), 659-685.

Lord, C., Rutter, M., DiLavore, P. C., & Risi, S. (2002). Autism Diagnostic Observation Schedule-Generic (ADOS-G). Los Angeles, CA: Western Psychological Services.

Lord, C., Risi, S., DiLavore, P., Shulman, C., Thurm, A., & Pickles, A. (2006). Autism from two to nine. Archives of General Psychiatry, 63, 694-701.

Lovaas, O. I. (1969). Behavior modification: Teaching language to psychotic children. (Instructional film, 45 min., 16 ram. sound) New York. Appleton-Century-Crofts.

Ozonoff, S., Pennington, B. F., & Rogers, S. J. (1991). Executive function deficits in high-functioning autistic individuals: Relationship to theory of mind. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 32, 1081-1105.

Redcay, E., & Courchesne, E. (2005). When is the brain enlarged in autism? A meta-analysis of all brain size reports, Biol. Psychiatry, 58, 1-9.

Reichenberg, A., Gross, R., Weiser, M., Bresnahan, M., Silverman, J., Harlap, S., & Susser, E. (2006). Advancing paternal age and autism. Arch Gen Psychiatry, 63, 1026-1032.

Reznick, J. S., Baranek, G. T., Reavis, S., Watson, L. R., & Crais, E. R. (2006). A parent-report instrument for identifying one-year-olds at risk for an eventual diagnosis of autism: The first year inventory. Journal of Autism and Developmental Disorders, 37(9), 1691-1710.

Robins, D. L., Fein, D., Barton, M. L., & Green, J. A. (2001). The Modified Checklist for Autism in Toddlers: An initial study investigating the early detection of autism and developmental disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 31, 131-144.

Rogers, S. J. (1998). Empirically supported comprehensive treatments for young children with autism. Journal of Clinical Child Psychology, 27, 167-178.

Rogers, S. J., & Vismara, L. A. (2008). Evidence-Based Comprehensive Treatments for Early Autism. J Clin Child Adolesc Psychol, 37(1), 8-38.

Schopler, E., Short, A., & Mesibov, G. B. (1989). Relation of behavioral treatment to "normal functioning": Comment on Lovaas. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57, 162-164.

Werner DeGrace, B. (2004). The everyday occupation of families with children with autism. American Journal of Occupational Therapy, 58, 543-550.

Wetherby, A., & Prizant, B. (2002). Communication and symbolic behavior scales developmental profile - first normed edition. Baltimore, MD: Paul H. Brookes.

Williams, J. H. G., Waiter, G. D., Gilchrist, A., Perrett, D. I., Murray, A. D., & Whiten, A. (2006). Neural mechanisms of imitation and "mirror neuron" functioning in autistic spectrum disorder. Neuropsychologia, 44, 608-619.

     מחקרים בנושא הפרעות על קשת האוטיזם

התערבות של ריפוי בעיסוק על רצף האוטיזם: זיהוי מטרות, צרכים ודרכי עבודה של מרפאים בעיסוק העובדים במסגרות חינוכיות עם אוכלוסיה על רצף האוטיזם

יכולות עיבוד סנסורי ודגמי ההשתתפות בחיי היום-יום: השוואה בין ילדים עם אוטיזם בעלי תפקוד גבוה וילדים טיפוסיים

שיפור מיומנויות אינטראקציה חברתית בקרב ילדים עם אוטיזם בתפקוד גבוה באמצעות משחק ממוחשב אינטראקטיבי

תנועות סטריאוטיפיות - מודלים ותכניות התערבות

תצפיות משלימות לשאלון AWSQ להתאמת מיומנויות תעסוקתיות לאנשים עם אוטיזם בתפקוד גבוה

תנועות חזרתיות סטריאוטיפיות של פעוטות - סקירת ספרות ותיאור מקרה

You are here: